Bilgili Denetim Denetim Güven İster
I.GİRİŞ
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin bir katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu yetkilidir. Bu tavan dahilinde alınabilecek ilave ücret oranları Kurumca[1]belirlenir.
Kurum tarafından 13/11/2009 tarihinde yayınlanan Özel Hastaneler ile Vakıf Üniversite Hastanelerinin Puanlandırılması Hakkında Yönerge ile genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden alınabilecek ilave ücret oranlarının tespitinde kullanılmak üzere hastane[2]puanlarının belirlenmesine ilişkin düzenlemeler yapılmıştır.
08/11/2009 tarih ve 27426 (Mükerrer) Sayılı Resmi Gazetede yayınlanan 16/11/2009 tarihli ve 2009/15627 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı uyarınca da kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenen ölçütlere göre (hizmet kalite standardı, hasta hakları, hasta ve çalışan güvenliği, hastane hizmet dilim endeksi, hastane kapasitesi, çalışan hakları ve hukuki sorumluluklar v.b.) sınıflandırılan sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin en fazla % 70’ine kadar ilave ücret alabileceği belirtilmektedir. Bakanlar Kurulu Kararı ile ayrıca 29/5/2008 tarihli ve 2008/13728 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı da yürürlükten kaldırılmıştır.
Bu makalede genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden alınabilecek ilave ücret oranları ve bu oranların belirlenmesinde dikkate alınacak kıstaslardan bahsedilecektir.
II. 1/1/2010 TARİHİNDEN ÖNCE UYGULANABİLECEK İLAVE ÜCRET ORANLARI
4/6/2008 tarih ve 26896 Sayılı Resmi Gazetede yayınlanan 29/5/2008 tarihli ve 2008/13728 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı uyarınca kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Ko misyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin en fazla % 30’una kadar ilave ücret alınabileceği ve bu Kararın yayımı tarihinde yürürlüğe gireceği belirtilmektedir.
2007 yılında yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde ilave ücrete ilişkin herhangi bir düzenleme yer almamaktaydı. Ancak ilave ücrete ilişkin olarak Kurum tarafından 2008-60 ve 2008-61 sayılı Genelgeler yayınlanmıştır. 2008-60 sayılı Genelgede Vakıf Üniversitelerinin alabileceği ilave ücret, 2008-61 sayılı Genelgede ise Özel Sağlık Kurum/Kuruluşlarının uygulayabileceği ilave ücrete ilişkin olarak düzenlemeler yer almaktadır.
2008/60 sayılı Genelgede Sosyal Güvenlik Kurumu/Üniversiteler Sağlık Hizmetleri Protokolünün 3.1. maddesinde yer alan “Sağlık kurumu/kuruluşu SUT, Ödeme Genelgesi ve Kurumca belirlenecek diğer usul ve esaslara uymayı kabul ve taahhüt eder.”düzenlemesine dayanarak Kurum ile protokolü bulunan Vakıf Üniversitelerinin, sağlık yardımları Kurumca sağlanan kişilerden Kurumca belirlenen ücretlerin en fazla 0’u oranında fark ücreti almasına” karar verilmiş olup, sağlık yardımları Kurum tarafından sağlanan kişilerden Kurum ile protokolü bulunan Vakıf Üniversitelerinin yataklı ve yataksız sağlık kurum ve kuruluşlarınca, 01.07.2008 tarihinden sonra Kurumca belirlenen ücretlerin 0’undan fazla fark ücreti alındığının tespit edilmesi halinde bu bedellerin Vakıf Üniversitesinin Kurumumuzda bulunan alacağından kesilerek kişilere ödeneceği düzenlenmektedir.
2008/61 sayılı Genelgede ise Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Kurumundan/Kuruluşundan Sağlık Hizmeti Satın alma Sözleşmesinin 4.8. maddesinde yer alan “Sağlık kurumu/kuruluşu Kurumun ücret ve koşullarda herhangi bir bildirime gerek olmaksızın tek taraflı olarak değişiklik yapma hakkına sahip olduğunu ve yapılan değişikliklere Kurumca belirlenecek süreler içinde aynen uymayı kabul ve taahhüt eder.” denildiği, bu hüküm gereği sözleşmenin 3.1.3.1. maddesinin;
“3.1.3.1. Sağlık kurumu/kuruluşu muayene, tetkik ve tedavi amacıyla yapılacak her işlem öncesinde hasta veya hasta yakınının yazılı onayını alarak, Kurumca ödenecek ücret dışında Kurumca belirlenen ücretlerin 0’unu geçmemek kaydıyla ilave ücret ödenmesi talebinde bulunabilir. İşlemlerden önce yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunulması veya Kurumca belirlenen ücretlerin 0’undan fazla ilave ücret talebinde bulunulması halinde bu sözleşmenin (5.1.11) numaralı maddesine göre işlem yapılır.” şekilde değiştirildiği,bu bağlamda, yapılan değişikliğin 01.07.2008 tarihi itibariyle uygulanacağına ilişkin düzenlemeler yapılmıştır.
28 Eylül 2008 tarih ve 27012 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazetede yayınlanan 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin (24.3) maddesinde ilave ücrete ilişkin düzenlemeler yer almaktadır. Buna göre ilgili maddede Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin en fazla % 30’una kadar, kişilerden ilave ücret alınabileceği, Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları otelcilik hizmetleri ve istisnai sağlık hizmetleri için kişilerden ilave ücret talep edebileceğine ilişkin düzenlemeler yer almaktadır. Maddenin devamında ilave ücret alınmayacak kişiler ve sağlık hizmetleri ile istisnai sağlık hizmetleri ve otelcilik hizmetlerinde ilave ücret uygulamasına ilişkin düzenlemeler yer almaktadır.
Yukarıda yer alan düzenlemelerde dikkati çeken husus ilave ücretin ilk olarak Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları ile yapılan sözleşmelere dayandırılmasına karşın 1 Ekim 2008 tarihinden Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklik yapılmış olmasıdır. Sağlık hizmeti alan kişilerden sağlık hizmetleri bedelinin en fazla % 30’una kadar ilave ücret alınabileceği düzenlemesine rağmen sağlık hizmet sunucuları buna uymamakta ve çok daha fazla ilave ücret almaktaydılar. Sağlık hizmeti alan kişiler bu düzenlemelerle ilgili yeterli bilgiye sahip olmadıkları için sözleşmelerde yer alan yaptırımlar da uygulanamamaktaydı. Ancak bu durumun Kurum tarafından tespit edilmesi halinde sözleşmelerde yer alan yaptırımlar uygulanabilmekteydi.
III-1/1/2010 TARİHİNDEN İTİBAREN UYGULANABİLECEK İLAVE ÜCRET ORANLARI
1/1/2009 tarihinden itibaren uygulanacak ilave ücret oranı 13/11/2009 tarihinde yayınlanan Özel Hastaneler ile Vakıf Üniversite Hastanelerinin Puanlandırılması Hakkında Yönerge ile düzenlenmiştir. Söz konusu Yönergede 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73 üncü maddesi gereği, Kurumla sözleşme yapan özel hastaneler ile vakıf üniversite hastanelerinin, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, Bakanlar Kurulunca belirlenen tavan dâhilinde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden alabilecekleri ilave ücret oranlarının tespitinde kullanılmak üzere hastane puanları belirlenmiştir. Bu Yönerge Kurumla sözleşme imzalayan özel hastaneleri ve vakıf üniversite hastanelerini kapsamaktadır.
Hastaneler, aşağıda yer alan her bir kriterden aldığı puanların toplanması sonucu toplam 1000 puan üzerinden değerlendirmeye tabi tutulur. Hastanenin her bir faktörden aldığı puanların toplamı ile hastanenin esas puanı hesaplanır. Değerlendirmeye esas faktörler ve puanları aşağıda verilmiştir.
a) Hizmet Kalite Standardı (150 puan)
b) Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan Güvenliği (100 puan)
c) Hastane Hizmet Dilim Endeksi (550 puan),
ç) Kapasite (100 puan)
d) Çalışan Hakları ve Hukuki Sorumluluklar (100 puan),
İlgili yıl değerlendirme tarihinden sonra faaliyete geçen veya değerlendirme tarihi öncesi son bir yıl içerisinde en az 3 aylık MEDULA verisi bulunmayan hastanenin hastane puanı, sadece “kapasite faktörü” esas alınmak suretiyle benzeri hastaneler ile karşılaştırılma yapılarak Komisyon[3]tarafından tespit edilir. Hastane puanı, yılda bir kez hesaplanır(Yönerge Madde 6). Değerlendirmeye esas faktörler aşağıda yer almaktadır;
a) Hizmet Kalite Standardı(Yönerge Madde 7):
Hizmet kalite standardı (HKS) faktörü, hastanenin;
a) Poliklinik, klinik ve eczane,
b) Laboratuar,
c) Ameliyathane ve yoğun bakım üniteleri,
ç) Özellikli tedavi birimleri,
d) Yönetim ve bilgi sistemleri,
e) Hastane destek üniteleri,
birimlerinin, Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlanan “Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları” dikkate alınarak değerlendirilmesi esasına dayanır. Değerlendirme, ilgili yıl Ekim ayı baz alınarak hastane mesul müdürü/başhekimi tarafından yapılır.
Değerlendirilen hastane için standart setinde yer alan her bir standart ayrı değerlendirilerek o standardın puanı hesaplanır. Hastanenin ilgili standarttan puan alabilmesi için o standardın tüm ölçülebilir bileşenlerini yerine getirmesi gerekir. Standardın herhangi bir ölçülebilir bileşeni yerine getirilmezse, söz konusu standarda ilişkin puan verilmez.
Hizmet Kalite Standardı Puanı, hizmet kalite değerlendirme formuna göre [HKS toplam puanı / (HKS toplam puanı – değerlendirme dışı puan)] x 100 formülünden hesaplanarak bulunur.
İlgili yıl Kasım ayı 15. gününe kadar, birinci fıkrada yer alan her bir alt faktörden alınan puanı, toplam faktör puanını gösteren ve hastane mesul müdürü/başhekimi imzasını taşıyan belge, üst yazı ekinde Komisyona intikal ettirilir.
Komisyon tarafından, beyan edilen faktör puanı ve her bir alt faktör puanına göre değerlendirme yapılarak toplam 150 puan üzerinden hastane kalite faktörü hesaplanır.
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan denetimlerde hesaplanan hastane hizmet kalite standardı puanı resmi yazı ile Komisyona bildirilir. Sağlık Bakanlığınca bildirilen HKS puanının hastane mesul müdürü/başhekimi tarafından beyan edilen HKS puanından veya
daha fazla oranda eksik olduğunun tespiti halinde Komisyon tarafından hizmet kalite standardı faktörü 0 (sıfır) puan olarak kabul edilerek hastane puanı hesaplamasında gerekli düzeltme yapılır ve yeni hastane puanı ilgili hastaneye tebliğ edilir.
b) Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan Güvenliği (Yönerge Madde 8):
Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan Güvenliği (HHHÇG) faktörü, hastanenin;
a) Hasta hakları,
b) Hasta ve çalışan güvenliği,
c) Enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi,
ç) Tesis yönetimi ve güvenlik,
birimlerinin, Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlanan “Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları” dikkate alınarak değerlendirilmesi esasına dayanır. Değerlendirme, ilgili yıl Ekim ayı baz alınarak hastane mesul müdürü/başhekimi tarafından yapılır.
Değerlendirilen hastane için standart setinde yer alan her bir standart ayrı değerlendirilerek o standardın puanı hesaplanır. Hastanenin ilgili standarttan puan alabilmesi için o standardın tüm ölçülebilir bileşenlerini yerine getirmesi gerekir. Standardın herhangi bir ölçülebilir bileşeni yerine getirilmezse, söz konusu standarda ilişkin puan verilmez.
Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan Güvenliği Puanı, hizmet kalite değerlendirme formuna göre [HHHÇG toplam puanı / (HHHÇG toplam puanı – değerlendirme dışı puan)] x 100 formülünden hesaplanarak bulunur.
İlgili yıl Kasım ayı 15. gününe kadar, birinci fıkrada yer alan her bir alt faktörden alınan puanı, toplam faktör puanını gösteren ve hastane mesul müdürü/başhekimi imzasını taşıyan belge, üst yazı ekinde Komisyona intikal ettirilir.
Komisyon tarafından, beyan edilen faktör puanı ve her bir alt faktör puanına göre değerlendirme yapılarak toplam 100 puan üzerinden hastane kalite faktörü hesaplanır.
Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan denetimlerde hesaplanan hastane hizmet kalite standardı puanı resmi yazı ile Komisyona bildirilir. Sağlık Bakanlığınca bildirilen HHHÇG puanının hastane mesul müdürü/başhekimi tarafından beyan edilen HHHÇG puanından veya daha fazla oranda eksik olduğunun tespiti halinde Komisyon tarafından hizmet kalite standardı faktörü 0 (sıfır) puan olarak kabul edilerek hastane puanı hesaplamasında gerekli düzeltme yapılır ve yeni hastane puanı ilgili hastaneye tebliğ edilir.
c) Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan Güvenliği (Yönerge Madde 9):
Hastane Hizmet Dilim Endeksi (HHDE), hastanelerin Kurumla sözleşmeli branşlar dâhilinde sunmuş oldukları sağlık hizmetlerine ilişkin MEDULA sistemi verileri esas alınarak, hastane tarafından gerçekleştirilen işlemlerin tamamı göz önünde bulundurularak hesaplanır.
Hastane Hizmet Dilim Endeksi değerlendirmesi Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü ilgili daire başkanlıkları tarafından yapılarak Komisyona iletilir.
Hastane Hizmet Dilim Endeksi hesaplanması şu şekildedir:
1) Hastanelerin MEDULA sistemine kayıtlı, değerlendirme tarihi öncesi 3 aylık dönemden az olmamak şartıyla son 1 yılı içeren, incelemesi tamamlanmış ödemeye esas kesinleşmiş SUT[4]ve eklerinde yer alan sağlık hizmetlerine ilişkin tüm verileri, Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü ilgili daire başkanlığı tarafından Komisyona intikal ettirilir.
2) Hastanelerin gerçekleştirmiş oldukları her bir işlemin, ülke genelinde diğer tesislere kıyasla hangi yüzdelik dilimde olduğu hesaplanır. İşlemlerin yüzdelik dilimleri, SUT işlem puanı ile ağırlıklandırılarak toplanması sonucu, Hastane Hizmet Dilim Endeksi bulunur.
3) Hastanenin bu bölümden aldığı puan, Hizmet Dilim Endeksi yüzdelik diliminin 550
puan ile çarpılmasıyla tespit edilir.
d) Kapasite (Yönerge Madde 10):
Kapasite faktörü, aşağıdaki alt faktörlerin değerlendirilmesi esasına dayanır. Değerlendirme, ilgili yıl Ekim ayı baz alınarak hastane mesul müdürü/başhekimi tarafından yapılır.
1) Toplam yatak sayısı; Sağlık Bakanlığı tarafından hastane için verilen ruhsatta yer alan yatak sayısı esas alınır ve toplam puanı 20’dir. Buna göre;
25 ve altı yatak için 4 puan,
26-49 yatak arası için 8 puan,
50-74 yatak arası için 12 puan,
75-99 yatak arası için 16 puan,
100 ve üzeri yatak için 20 puan.
2) Toplam yoğun bakım yatak sayısı; Sağlık Bakanlığı tarafından hastane için verilen ruhsatta yer alan yoğun bakım yatak sayısı esas alınır ve toplam puanı 20’dir. Buna göre;
5 ve altındaki yatak için 4 puan,
6-9 arası yatak için 8 puan,
10-14 arası yatak için 12 puan,
15-19 arası yatak için 16 puan,
20 ve üzeri yatak için 20 puan.
3) Yatak başına düşen kapalı alan; Hastanenin toplam kapalı alanının, ruhsatta yazılı olan yoğun bakım yatak sayısı ile hasta odalarında bulunan yatak sayıları toplamına (Yeni doğan yoğun bakım ve gözlem yatakları hariç) bölünmesiyle hesaplanır ve toplam puanı 30’dur.
50 m² ye kadar 6 puan,
50-74 m²arası 10 puan,
75-99 m² arası 16 puan,
100 -149 m² arası 20 puan,
150 m² ve üzeri 30 puan.
4) Ameliyathane oda sayısı; Toplam puan 8 dir.
1 oda 1 puan,
2 oda 2 puan,
3 oda 4 puan,
4 oda 6 puan,
5 ve üzeri oda 8 puan.
5) Yatak başına düşen hemşire sayısı; Hastane hemşire sayısının hastane yatak sayısına bölünmesi ile hesaplanır. Buna göre;
0,3’e kadar 5 puan,
0,31- 0,40 arası 10 puan,
0,41 -0,50 arası 12 puan,
0,51 – 0,60 arası 15 puan,
0,61 ve üzeri 22 puan.
İlgili yıl Kasım ayı 15. gününe kadar, birinci fıkrada yer alan her bir alt faktörden alınan puanı, toplam faktör puanını gösteren ve hastane mesul müdürü/başhekimi imzasını taşıyan belge, üst yazı ekinde Komisyona intikal ettirilir.
Yapılan denetimlerde hesaplanan hastane kapasite puanı denetimi yapan birim tarafından resmi yazı ile Komisyona bildirilir. Bildirilen hastane kapasite puanı ile hastane mesul müdürü/başhekimi tarafından beyan edilen hastane kapasite puanından veya daha fazla oranda eksik olduğunun tespiti halinde Komisyon tarafından hastane kapasite faktörü 0 (sıfır) puan olarak kabul edilerek hastane puanı hesaplamasında gerekli düzeltme yapılır ve yeni hastane puanı ilgili hastaneye tebliğ edilir.
e) Çalışan Hakları ve Hukuki Sorumluluklar (Yönerge Madde 11):
Çalışan Hakları ve Hukuki Sorumluluklar (ÇHHS) faktörü; sigorta prim tahakkuk oranı ve personel devir hızı alt faktörlerinin değerlendirilmesi esasına dayanır ve toplam puanı 100’dür.
1) Sigorta prim tahakkuk oranı: Hastanenin çalışan tüm personeli için tahakkuk ettirdiği sigorta prim oranının, toplam personel sayısına bölünmesi sonucu hesaplanır. Hastaneler yüzdelik dilimlerine göre 0 ile 80 puan arasında değerlendirilir.
2) Personel devir hızı: Personel devir hızı, değerlendirme tarihi itibarıyla son bir yıl içinde çalışan personelin, o dönem içinde işten ayrılan personele yüzdesini ifade eder. “Personel devir hızı = İşten çıkanlar / Ortalama personel sayısı x 100” formülünden hesaplanır. (Ortalama personel sayısı = (Dönem başı çalışan sayısı + Dönem sonu çalışan sayısı) / 2). Personel devir hızına göre; Hastaneler yüzdelik dilimlerine göre 0 ile 20 puan arasında değerlendirilirler.
Çalışan Hakları ve Hukuki Sorumluluklar faktörü, Kurum Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü tarafından ilgili daire başkanlıklarınca hesaplanarak komisyona iletilir.
IV-SONUÇ
Komisyon tarafından hastanenin, ilgili Yönergede yer alan faktörlerden aldığı puanlar toplanarak hastane puanı hesaplanır. Komisyon tarafından hastanenin puanı ilgili hastaneye tebliğ edilir. Hastaneler 1 Ocak tarihi itibariyle aldıkları hastane puanını hastaların bulundukları ortamlara görülecek tarzda asarlar.
Puanlarına göre hastaneler , 0 – 200 puan arası hastaneler, 201-400 puan arası hastaneler, 401-600 puan arası hastaneler, 601-800 puan arası hastaneler, 801-1000 puan arası hastaneler olmak üzere 5 grupta gruplandırılır.
Ekrem TAŞBAŞI
