Bilgili Denetim Denetim Güven İster
I-GİRİŞ
5510 Sayılı Kanunun 68 inci ve 69 uncu maddeleri katılım payı alınması ile katılım payı alınmayacak haller ve kişiler ile ilgili düzenlemeleri kapsamakta olup Sağlı Uygulama Tebliği (1) de kanunun ilgili maddelerinde yapılan düzenlemelere açıklık getirmektedir.
Bakanlar Kurulu tarafından alınan kararda; (2) Özel hastaneler ile vakıf üniversite hastanelerinin genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak en fazla % 70’ine kadar ilave ücret alabilecekleri belirtilmiştir. Aynı kararda özel hastaneler ile vakıf üniversitelerinin hizmet kalite standardı, hasta hakları, hasta ve çalışan güvenliği, hastane hizmet dilim endeksi, hastane kapasitesi, çalışan hakları ve hukuki sorumluluklar gibi kriterlere göre sınıflandırılmasına ve bu sınıflandırılma çerçevesinde farklı oranların belirlenmesine de Sosyal Güvenlik Kurumu yetkili kılınmıştır.
Bakanlar Kurulu tarafından alınan bu karara istinaden, Sosyal Güvenlik Kurumu “Özel Hastaneler İle Vakıf Üniversite Hastanelerinin Puanlandırılması Hakkında Yönerge”. Yönergeye (3)göre oluşturulan Komisyon tarafından özel hastaneler ile vakıf üniversite hastaneleri 29/1/2010 tarihinde puanlandırılarak Sosyal Güvenlik Kurumunun web sayfasında yayımlanmıştır.
II-Tedavi kategorileri
1. Ayaktan tedavi,
2. Yatarak tedavi;
a) Günübirlik tedavi
b) Günübirlik tedavi dışında yatırılarak yapılan tedaviler
III-Günübirlik tedavi
Sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan tedaviler.
Günübirlik tedavilerde kullanılan Kuruma faturalandırılabilir ilaçlar için SUT hükümleri geçerlidir.
Günübirlik tedavilerde SUT eki “Tanıya Dayalı İşlem Listesi” nde (EK-9) yer alan işlemler için gündüz yatak ücreti faturalandırılamaz.
Günübirlik tedavilerde refakatçi ücreti ödenmez.
Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler;
a) Kemoterapi tedavisi,
b) Radyoterapi tedavisi (radyoterapi tedavi planlaması hariç),
c) Genel anestezi, bölgesel anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler,
ç) Diyaliz tedavileri,
d) Kan, kan bileşeni, kan ürünü, SUT eki “Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-2/B) yer alan ilaçların intravenöz infüzyonu, Palivizumab uygulaması sağlık uygulama tebliğine göre günübirlik tedavi olarak kabul edilmiştir.
IV-Katılım payı alınacak sağlık hizmetleri
a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi,
b) Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri,
c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar,
d) Yardımcı üreme yöntemi tedavilerinden ;
Katılım Payı Alınmaktadır.
V- Muayene katılım payı
1-Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım payı alınmamaktadır.
İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında ………… 5 TL
Özel sağlık hizmeti sunucularında ………………………………………. 12 TL
2-İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı;
a) Sosyal Güvenlik Kurumundan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından,
b) Diğer kişiler için eczanelerce kişilerden,
tahsil edilmektedir.
3- Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı;
a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından,
b) Diğer kişiler için sağlık hizmeti veren kuruluşlarca kişilerden,
c) Diğer kişiler için “Yeşil alan muayenesi” sonucunda oluşan katılım payı eczanelerce kişilerden,
tahsil edilmektedir.
4- Sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayene sonucunda oluşan ve eczanelerce kişilerden tahsil edileceği belirtilen ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payları kişilerin reçete ile ilk eczaneye müracaatında kişilerden tahsil edilir.
5- Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sağlık hizmetleri, Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” ne istinaden (Kurum bilgi işlem sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar) sağlanmaktadır ve bu kişilerden muayene katılım payı tahsil edilmesi gerekenler için; resmi ve özel sağlık kurumlarındaki muayenelerine ilişkin katılım payı sağlık tesislerinde kişilerden tahsil edilmektedir.
VI- Tıbbi malzeme katılım payı
Sosyal Güvenlik Kurumundan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için %10, çalışanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden %20 katılım payı alınır.
VII-Katılım payı alınacak tıbbi malzemeler
Gözlük cam ve çerçeveleri,
Ağız protezleri ,
Vücut dışı kullanılan protezler ve ortezlerden ;
Katılım payı alınmaktadır.
VIII-Katılım payı üst sınırı
Tıbbi malzeme için ödenecek katılım payının tutarı, tıbbi malzemenin alındığı tarihteki brüt asgarî ücretin yüzde yetmişbeşini geçemez.
Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir tıbbi malzeme bağımsız olarak değerlendirilir.
IX-AYAKTA TEDAVİDE HEKİM VE DİŞ HEKİMİ MUAYENESİ KATILIM PAYI ALINMAYACAK DURUMLAR;
Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde,
Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapmış aile hekimi muayenelerinde,
Diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri,
Refik Saydam Hıfzısıhha Laboratuarları,
Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuarlar,
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yetkilendirilen işyeri hekimlerinin,
Tarafından yapılan muayene ve işlemlerden katılım payı alınmaz.
X-MUAYENE, AYAKTA TEDAVİDE KULLANILAN İLAÇ ve TIBBİ MALZEME KATILIM PAYI ALINMAYACAK KİŞİLER ve DURUMLAR;
İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan sigortalıdan,bu durumları nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için ,
Askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri için ,
Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için ,
Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri için ,
Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetleri için ,
3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden,
2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişilerden,
1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşleri ,
2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar,
Vazife malûllerinde,
Katılım payı alınmaz
XI-İLAVE ÜCRET ALINMASI
Sosyal güvenlik kurumu sağlık uygulama tebliğinde değişiklik yapılmasına dair tebliğ ile Sağlık uygulama tebliğinde yapılan değişiklikle (4) Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden SGK tarafından belirlenen oranı geçmemek kaydıyla SGK na fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alabilmektedir. Ancak EK-7, bazı işlemlerde (EK-8 ve EK-9 listelerinde yer alan) kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçlar ile EK-10/B Listesindeki tutarlara dahil olan işlemler için ayrıca ilave ücret alınamaz. İlave ücretler, genel sağlık sigortalıları veya bakmakla yükümlü olunan kişilerce ve/veya sağlık kurum/kuruluşlarınca SGK dan talep edilemeyecegi hüküm altına alınmıştır.
(1) Hiçbir şekilde ilave ücret alınmayacaktır sağlık hizmetleri.
a) Acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri ile acil haller nedeniyle sunulan sağlık
hizmetleri,
b) Yoğun bakım hizmetleri,
c) Yanık tedavisi hizmetleri,
d)Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),
c) Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,
ç)Organ, doku ve hücre nakilleri,
d)Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,
e)Diyaliz tedavileri,
f)Kardiyovasküler cerrahi işlemleri.
Ayrıca
Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sevk edilmeleri koşuluyla;
a) 24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişilerden,
b) 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden,
c) Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden,
ilave ücret alınmayacaktır.
2) Otelcilik hizmetlerinde ilave üçret
Sözleşmeli sağlık kurumları, asgari banyo, tv ve telefon bulunan; 2 yataklı odalarda sundukları otelcilik hizmetleri için SUT eki EK-8 Listesinde 510.010 kod ile yer alan “Standart yatak tarifesi” işlem bedelinin bir buçuk, tek yataklı odalarda ise üç katını geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alınabileceği. Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti için ise en fazla SUT eki Ek-8 Listesinde yer alan “Gündüz yatak tarifesi” işlem bedelinin 3 katına kadar ilave ücret alınabileceği sosyal güvenlik kurumu sağlık uygulama tebliğinde değişiklik yapılmasına dair tebliğ ile yürürlüğe girmiştir .”(4)
3.İstisnai Sağlık Hizmetleri
İlave Ücret Alınabilecek İstisnai Sağlık Hizmetleri sosyal güvenlik kurumu sağlık uygulama tebliğinde değişiklik yapılmasına dair tebliğde yayınlanmıştır.(4)
a) Robotik cerrahi yöntemi ile yapılan işlemler (P618.690, P621.410, P619.490, P618.680, P618.840, P618.550, P618.560, P601.930, P601.940, P602.410, 605.070, P604.710, P604.690, P605.000, P604.940, P604.990, P604.930 kodlu işlemler hariç olmak üzere)
b) Prostata Lazer Tedavisi veya Plazmakinetik Tedavisi (P621360) (kanama diyatezi ve kalp yetmezliği olan hastalar hariç)
c) Suda doğum (P619925), Epidural anestezi ile doğum (P619922)
ç) Penil Protez implantasyonu (çok parçalı) (P621180)
d) Kataraktta fakoemülsifikasyon + multifokal İOL uygulaması (P617341)
e) Diş protez işlemleri (Sadece 404.201,404.360, 404.400, 404.410, 404.420 kodlu işlemler)
f) Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamaları
g) Kapsül endoskopi (701.281)”
XII-SONUÇ
Birinci basamak sağlık kuruluşları muayeneleri, Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenen kronik hastalıklar ve acil haller hariç olmak üzere 10 gün içerisinde aynı branşta farklı sağlık tesislerine yapılan başvurularda belirlenen ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tutarları 5 (Beş) TL artırılarak tahsil edilmektedir. Artırılan 5 TL’ lik tutar; SGK dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından, diğer kişiler için ise eczanelerce kişilerden tahsil edilmektedir.
01.01.2012 tarihi itibarıyla zorunlu olan genel sağlık sigortasından sonra yapılan gelir testine istinaden geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar (eski yeşil kartlılar) , Vatansızlar ve sığınmacılar ile 1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, kişilerin talepleri halinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenmektedir.
Ayrıca istisnai sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden SUT eki listelerde yer alan işlem bedellerinin üç katını geçmemek üzere ilave ücret alabilmektedir.
KAYNAK
(1) 25.3.2010 tarih 27532 1 Sayılı Mükerrer resmi gazetede yayınlanmıştır.
(2) 16/11/2009 tarihli ve 2009/15627 sayı ile alınan karar 8/12/2009 tarihli ve 27426 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanmıştır.
(3) 29/1/2010 tarihinde yayımlanmıştır.
(4) 21.01.2012 tarih 28180 Sayılı resmi gazetede yayınlanmıştır.
