Trafik Kazalarına Bağlı Tedavi Giderlerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca Karşılanması

I-GİRİŞ

Trafik kazaları nedeniyle sağlık hizmetlerinin karşılanması nasıl karşılanacağı önemli bir sorun teşkil etmekteydi ve kazazedeler tedavi giderlerini ödemek durumunda kalıyorlardı. 6111 sayılı Kanunla bu sorun giderilmiştir. Artık kaza sonrası tedavi giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacaktır. Ancak bunun da bir takım usul ve esasları vardır.

Bu makalede trafik kazalarına bağlı tedavi giderlerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmasına ilişkin usul ve esaslardan bahsedilecektir.

II- YASAL DÜZENLEMELER

2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 6111 sayılı Kanunun[1] 59’uncu maddesi ile yeniden düzenlenen 98’inci maddesinde; “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.” ifadesine yer verilmiştir.

6111 sayılı Kanunun Geçici 1’inci maddesinde; “Bu Kanunun yayımlandığı tarihten önce meydana gelen trafik kazaları nedeniyle sunulan sağlık hizmet bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.” Şeklinde düzenleme yapılmıştır.

Ayrıca Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tarafından Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik yayımlanmıştır[2].

Anılan yasa ve yönetmelik çerçevesinde trafik kazaları sonucu oluşan sağlık giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslar aşağıda belirtilmiştir.

Son olarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından trafik kazalarına bağlı tedavi giderleri konulu Genelge yayımlanmıştır[3].

III-25/02/2011 TARİHİNDEN SONRA SAĞLIK HİZMETLERİNİN KARŞILANMASI

25/02/2011 tarihinden sonra trafik kazalarına bağlı tedavi giderlerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmasına ilişkin usul ve esaslar aşağıda yer almaktadır;

1) Trafik kazasının oluş tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25/02/2011 tarihinden itibaren Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli/protokollü üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca verilecek tüm sağlık hizmet bedelleri Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hüküm ve ekleri esas alınarak Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacaktır. MEDULA[4] sistemi üzerinden provizyon tipi trafik kazası olarak seçilecek ve bu menü de müstahaklık sorgulaması yapılarak sağlık hizmetleri verilecek ve faturalandırılacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için Sağlık Provizyon ve Aktivasyon Sistemi(SPAS)[5] uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak tedavi giderleri karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır. Genel sağlık sigortalı kazazedeler için trafik kazası geçirilen araç/araçlardan bir tanesinin plaka bilgisi yeterli olup, trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenmeyecek, genel sağlık sigortalısı olmayanlar içinse kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenecektir.

2) Sosyal Güvenlik Kurumu sözleşmeli olmayan sağlık hizmet sunucularınca (SHS) trafik kazalarına bağlı olarak sağlık hizmeti giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak manuel olarak değerlendirilip ödenecektir.

Sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları Sosyal Güvenlik Kurumundan trafik kazası nedeniyle yapacakları tahsilat başvurularında “Sigorta Bilgi Merkezi” veri tabanına bilgi aktarımı yaptıkları bilgisini Kuruma ileteceklerdir[6].

3) Genel sağlık sigortalısı olmayanların tedavi giderlerinin karşılanması ülkemizde meydana gelen trafik kazaları halleriyle sınırlı olup, bu kişilerin 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tanımlanan trafik kazası tarifine uymayan kazalar sonucu oluşacak tedavi giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmamaktadır.

4) Yabancı plakalı araçların karıştığı ülkemizde meydana gelen trafik kazalarından kaynaklanan sağlık hizmet bedelinden yeşil kart sigortası çerçevesinde yabancı plakalı araç işleteninin sorumluluğuna isabet eden kısım SGK il müdürlükleri tarafından Türkiye Motorlu Taşıt Bürosundan (TMTB) talep edilecektir. Bu grup tedaviler için kaza tespit tutanağıyla birlikte tüm sağlık hizmeti giderlerin belgeleri ve kaza tespit tutanağının bir örneği TMTB’ye gönderilecektir. İşletenin sorumluluğu açısından TMTB’nin ödemesi kapsamında yer almayan sağlık hizmeti giderleri de Kurumca manuel ortamda karşılanacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler SGK il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır.

5) Yabancı uyruklu kişilerin trafik kazalarına bağlı tedavilerinin devamını yabancı ülkelerde sürdürmeleri halinde yurt dışında verilen tedavi hizmetlerinin bedeli Kurumca karşılanmayacaktır. T.C. uyruklu kişilerin yurt dışı tedavileri ise Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili mevzuatı çerçevesinde yürütülecektir.

6) Trafik kazalarına bağlı tıbbi malzeme, yol, gündelik, refakatçi giderleri Şahıs ödemeleri ve optik provizyonu sistemi üzerinden ilgili Kurum mevzuatı doğrultusunda SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır. Genel sağlık sigortalı kazazedeler için trafik kazası geçirilen araç/araçlardan bir tanesinin plaka bilgisi yeterli olup, trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenmeyecek genel sağlık sigortalısı olmayanlar içinse kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenecektir.

7) Trafik kazalarına bağlı ilaç giderlerinin ödemelerinde sağlık hizmet sunucularında düzenlenen reçeteler üzerinde reçeteyi yazan hekimce trafik kazasına bağlı tedavi reçetesi olduğu mutlaka belirtilecektir. İlaç giderleri eczane provizyon sistemi üzerinden SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmaktadır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler SGK il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır.

IV-25/02/2011 TARİHİNDEN ÖNCE SAĞLIK HİZMETLERİNİN KARŞILANMASI

25/02/2011 tarihinden önce trafik kazalarına bağlı tedavi giderlerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmasına ilişkin usul ve esaslar aşağıda yer almaktadır;

1) Trafik kazasının oluş tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25/02/2011 tarihinden önce üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca verilmiş ancak, ”Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası” kapsamında olmadığından (kusur oranı, araç işletenin tedavisi, tek taraflı kaza vs.) dolayı sigorta Şirketlerince ödemesi yapılmayan sağlık hizmet bedelleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacaktır. MEDULA sistemi üzerinden provizyon tipi trafik kazası olarak seçilecek ve bu menü de müstahaklık sorgulaması yapılarak verilmiş tıbbi hizmetler faturalandırılacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak geçmiş tedavi giderleri karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır.

2) Kurumla sözleşmeli olmayan sağlık hizmet sunucularınca verilmiş trafik kazalarına bağlı sağlık hizmeti giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak sağlık hizmet sunucularına manuel olarak değerlendirilip ödenecektir.

3) Mükerrer ödemeleri önlemek amacıyla sağlık hizmeti sunucuları kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta Şirketlerinden veya tedaviyi gören kişilerden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz edeceklerdir. Kısmi olarak tahsil edilen bedeller Sosyal Güvenlik Kurumunca yapılacak bedelden düşülerek ödeme yapılacaktır.

4) Sağlık hizmet sunucularında gördüğü tedavi bedeli kendilerince karşılanan kişilerin tedavi giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacaktır. Mükerrer ödemeleri önlemek amacıyla kişilerden kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta Şirketlerinden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz etmeleri istenecektir. Kısmi olarak sigorta Şirketlerinden tahsil edilen bedeller Kurumca yapılacak bedelden düşülerek ödeme yapılacaktır.

5) Trafik kazalarına bağlı tıbbi malzeme, ilaç, yol, gündelik ve refakatçi giderleri kendilerince karşılanan kişilerin bu giderleri Şahıs ödemeleri ve optik provizyonu ve MEDULA eczane provizyonu üzerinden ilgili Sosyal Güvenlik Kurumu mevzuatı doğrultusunda SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacaktır. Mükerrer ödemeleri önlemek amacıyla kişilerden kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta Şirketlerinden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz etmeleri istenecektir. Kısmi olarak sigorta Şirketlerinden tahsil edilen bedeller Sosyal Güvenlik Kurumunca yapılacak bedelden düşülerek ödeme yapılacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak geçmiş tedavi giderleri karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır.

6) 6111 sayılı Kanunun yayımı tarihinden önce meydana gelen trafik kazalarından kaynaklanan ve anılan tarih itibarıyla ödenmemiş tüm sağlık hizmeti bedelleri kanunun geçici 1’inci maddesi kapsamında Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenecektir. Bu tarihten önce meydana gelen trafik kazaları nedeniyle ilgili sigorta Şirketlerinden ve güvence hesabından tahsil edilen tutarlar bakımından ilgili sigorta Şirketlerine ve Güvence Hesabına herhangi bir iade yapılmayacaktır. Bu nedenle, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunun 99’uncu maddesi gereğince sigorta Şirketlerine mağdurlar tarafından gerekli bilgi ve belgeler gönderilmiş olmasına rağmen tedavi giderlerinin 8 iş günü içerisinde ödenmeyerek kişilere/hastanelere iade edilen faturalar da Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacaktır. Gerek sağlık hizmet sunucuları gerekse de Şahıs tarafından sağlık giderlerinin ödenmesi için Sosyal Güvenlik Kurumuna müracaat ettiklerinde bu giderlerin ödenmesi için ilgili sigorta Şirketine yaptıkları başvuru veya sigorta Şirketlerince verilen cevabi yazının örneği istenecektir. Bilahare düzenlenecek bir form üzerinden bu durumdaki tedavi giderlerine ait faturalar için gerekli veriler SGK İl müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır[7].

V-SONUÇ

Trafik Kazası, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunun 3 üncü maddesinde karayolu üzerinde hareket halinde olan bir veya birden fazla aracın karıştığı ölüm,yaralanma ve zararla sonuçlanmış olan olay olarak tanımlanmaktadır.

6111 sayılı Kanunla yapılan düzenlemeler sonrasında 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tanımlanan trafik kazası tarifine uyan ve ülkemiz sınırları dahilinde meydana gelen trafik kazaları sonucu oluşan/oluşacak tedavi giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacaktır.